“生命体征？”
“血压150/90，心率110，血氧96%。”
“疼痛评分？”
“患者自述8分。”
杨明远走到平车前，亲自问患者：“先生，您哪里痛？怎么个痛法？”
患者面色痛苦：“胸口……像有东西压着……喘不上气……”
“有高血压、糖尿病史吗？”
“有……高血压十年……”
杨明远直起身，对护士说：“先做心电图，抽心梗三项，然后送抢救室。流程要规范，分诊评估不能跳过必要检查。”
护士看向黄建生，黄建生点点头：“按杨主任说的做。”
但这样一来，患者从到达至进入抢救室的时间，比平时多了至少五分钟。
巡视结束，回到主任办公室。杨明远很自然地坐在了黄建生平时坐的位置上。虽然黄建生还没正式离开。
“黄主任，通过早上的巡视，我有几点初步想法。”杨明远翻开笔记本，“第一，急诊科的流程需要进一步规范化。我注意到，从分诊到抢救，存在一些个人习惯性操作，虽然效率高，但不符合标准流程。”
黄建生坐在对面沙发上，表情平静：“急诊科的特点就是灵活应对，标准流程有时跟不上病情变化。”
“我理解。”杨明远推了推眼镜，“但在ICU，我们证明了标准化流程不仅能保证安全，还能提高效率。我建议，下周开始，逐步推行急诊科标准化操作程序（SOP），先从分诊和抢救室开始。”
“第二，医疗文书质量有待提高。病历书写不规范、鉴别诊断不全面，这些都是医疗隐患。我计划每周进行一次病历抽查，发现问题立即整改。”
“第三，”他看向李向阳，“年轻医生的培养要更系统。李医生能力突出，但越是这样，越要注重规范养成。我建议，所有住院医师和主治医师，每月至少参加一次医疗安全培训。”
黄建生听完，缓缓开口：“杨主任的想法很好。不过急诊科工作强度大，增加太多文书工作和培训，可能会影响临床工作。”
“临床和安全不矛盾。”杨明远微笑，“规范是为了更好地服务临床。黄主任，您放心，我会把握好度。”
话说到这里，已经表明了态度。
李向阳站在一旁，心中涌起强烈的不安。杨明远说的每句话都冠冕堂皇，规范、安全、标准。但背后隐藏的，是对急诊科现有工作模式的全面改造。
而这种改造，很可能以牺牲效率和灵活性为代价。
“对了，”杨明远像是突然想起什么，“我听说急诊科有个青云梯考核名额，是李医生吧？”
“是的。”黄建生回答。
“青云梯考核很重要，关系到医院的青年人才培养。”杨明远看向李向阳，笑容温和，“李医生要好好准备。不过，考核期间也要完成科室的日常工作，不能因为备考影响工作。”
他顿了顿，补充道：“我看了排班表，李医生下周只有一个夜班。年轻医生多值夜班是好事，能快速成长。黄主任，您说呢？”
黄建生的脸色终于沉了下来。李向阳的青云梯考核在一个月后，这段时间应该适当减少夜班，保证备考时间。这是科室早就达成的共识。
“杨主任，向阳的夜班已经调整过了，考核前以白班为主。”黄建生说。
“哦？但我看到的排班表不是这样。”杨明远从文件夹里拿出一张表，“这是我昨晚让医务科帮忙调整的，更符合科室人力配置的实际情况。李医生年轻，精力充沛，多值几个夜班没问题。”
他把排班表推到黄建生面前：“黄主任看看，如果没问题，就按这个执行。”
李向阳瞥了一眼排班表：下周他不仅有三个夜班，而且都是前后夜衔接，几乎没有完整休息日。
这是故意的。
黄建生盯着排班表，手指在沙发扶手上轻轻敲击。办公室里的空气仿佛凝固了。
几秒钟后，黄建生抬起头，脸上重新露出笑容：“杨主任考虑得很周到。就按这个排班吧。”
李向阳愣住了。
杨明远满意地点头：“那就这么定了。黄主任，我还有几个会议要参加，科室的日常工作就麻烦您继续主持，我慢慢熟悉。”
他起身离开办公室，脚步轻快。
门关上后，办公室里一片寂静。
“老师……”李向阳忍不住开口。
黄建生抬手制止了他，起身走到窗边，看着楼下匆匆来往的人群。
“向阳，你知道我为什么同意吗？”黄建生背对着他问。
“因为他是行政组派来的，您不想正面冲突？”李向阳猜测。
“这是一方面。”黄建生转过身，眼神复杂，“更重要的是，他说的那些话，在道理上无懈可击。如果我坚持反对，就成了不重视医疗安全的老顽固。”
他走回沙发坐下，疲惫地揉了揉太阳穴：“行政组这次很聪明，派了个懂临床的人来。杨明远在ICU干了十二年，业务能力不差，他提出的问题确实存在。急诊科这些年重效率轻规范，病历书写、流程管理都有改进空间。”
“但他是要用规范捆住我们的手脚。”李向阳说。
“我知道。”黄建生苦笑，“但阳谋比阴谋更难对付。他站在医疗安全的道德高地上，我们任何反对都会被解读为不负责任。”
他看向李向阳：“所以，现在只能接招。他要规范，我们就给他规范。他要标准流程，我们就执行标准流程。但是……”
黄建生眼神突然变得锐利：“急诊科的核心是什么？是在最短时间内做出正确判断，救人性命。规范可以学，流程可以改，但这个核心不能丢。”
“您是说……”
“他给你加夜班，想拖垮你的备考。那你就证明给他看，即使值夜班，你也能通过考核。”黄建生站起身，拍了拍李向阳的肩膀，“他想用规范限制急诊科的灵活性，那我们就证明，规范和高效率可以并存。”
“可是那些文书工作、那些培训……”
“该做的做，但要有技巧。”黄建生压低声音，“病历写详细，但抓住重点。培训参加，但带着问题去学。记住，医生最重要的永远是临床能力，不是纸上功夫。”
他走到办公桌前，拉开抽屉，拿出一本厚厚的文件夹：“这是我这些年整理的急诊科常见问题处理方案，包括各种流程的优化版本。你拿去研究，杨明远要规范，我们就给他更专业、更实用的规范。”
李向阳接过文件夹，感觉手里沉甸甸的。
“还有一周我就要走了。”黄建生看着他，语气郑重，“这一周，我会尽量帮你稳住局面。但我走之后，你要靠自己。张老师会支持你，但他是副主任，有些话不方便说。王俊杰和其他年轻医生是你的战友，要团结他们。”
“我明白。”李向阳点头。
“杨明远这个人，小心谨慎，表面温和，实则控制欲很强。”黄建生分析道，“他善于玩弄人心，会拉拢一批人，打压一批人。急诊科不是铁板一块，有人会对他的改革感兴趣，特别是那些喜欢按部就班的医生。”
“那怎么办？”
“做好自己的事。”黄建生说，“用实力说话。急诊科最终还是要靠能力服人。你救的人越多，判断越准，话语权就越大。”
这时，门外传来敲门声。王俊杰探头进来：“黄主任，向阳，抢救室来了个重病人，张老师请你们过去。”
黄建生和李向阳对视一眼，同时起身。
第116章 杨明远
抢救室里，一个七十多岁的男性患者躺在抢救床上，意识模糊，呼吸浅快。家属在旁边焦急地解释：“我爸早上还好好的，突然就说不出话，右边身子动不了……”
“发病多久了？”张国正一边检查一边问。
“大概……大概一个小时！”
“血压210/110，心率55，血氧92%。”护士报告。
张国正快速进行神经系统检查：右侧肢体肌力0级，右侧巴氏征阳性，双眼向左侧凝视。
“急性脑卒中，大概率脑出血。”他判断，“准备降压，控制颅内压，急诊CT！”
李向阳已经推来超声机：“张老师，我先做个快速评估。”
他熟练地将探头置于患者颈部，检查颈动脉和椎动脉。突然，他眼神一凝：“右侧颈内动脉起始部可见强回声斑块，局部管腔狭窄超过70%！而且斑块形态不规则，表面有溃疡可能！”
“动脉到动脉栓塞？”张国正立即想到，“斑块脱落导致颅内动脉栓塞？但临床表现更像出血……”
“也可能是混合型卒中。”黄建生走进抢救室，“先CT明确是出血还是梗死，但无论哪种，颈动脉斑块都是潜在风险。”
杨明远也闻讯赶来，站在抢救室门口观察。
降压药物开始泵入，患者血压缓慢下降。但就在准备转运做CT时，患者突然出现抽搐，随后呼吸停止。
“室颤！”监护仪报警。
“除颤！200焦耳！”张国正果断下令。
电击后心律恢复，但患者仍无自主呼吸。李向阳立即进行气管插管，整个过程不到一分钟。
“血氧回升，95%。”护士报告。
杨明远走进来，看着监护仪：“患者情况很不稳定，转运CT风险太大。有没有考虑床旁检查？”
“床旁CT还在使用，那边至少需要两个小时。”张国正说。
“那超声能不能评估颅内情况？”杨明远问。
李向阳回答：“经颅超声可以评估脑中线结构是否移位，间接判断有无占位效应，但不能区分出血和梗死。”
“那就做。”杨明远说，“有信心总比没有好。”
李向阳看向黄建生，黄建生点头：“做吧。”
经颅超声显示：脑中线结构向左偏移约0.5cm，提示右侧颅内存在占位效应。
“支持脑出血或大面积梗死。”李向阳判断。
“降压和降颅压的同时，必须尽快明确诊断。”张国正皱眉，“但转运风险确实大。”
杨明远沉思片刻，突然说：“联系神经外科和介入科，准备多学科会诊。如果考虑颈动脉斑块脱落，可能需要急诊介入。如果脑出血，可能需要手术。”
他转向护士：“同时联系手术室和导管室，让他们做好两手准备。患者病情变化快，我们不能等CT结果出来再行动。”
这个决策让李向阳有些意外。杨明远虽然重视流程，但关键时刻并不优柔寡断。
会诊医生迅速到达。神经外科医生检查后认为：“临床表现像出血，但患者有颈动脉重度狭窄，不排除栓塞后出血转化。如果出血，手术指征明确。如果梗死，介入取栓可能获益。”
介入科医生补充：“颈动脉斑块溃疡是明确的栓塞来源，即使这次是出血，也需要处理，否则会反复发作。”
杨明远听完，做出决定：“送复合手术室。那里有术中CT，可以明确诊断后立即手术或介入。麻醉科、手术室、介入科同时准备，多学科协作一次性解决问题。”
复合手术室是医院新建的，可以同时进行外科手术和介入操作，配备术中影像设备。但这个决定意味着高昂的费用和复杂的协调。
“费用和协调……”张国正有些犹豫。
“救命要紧，费用问题后续解决。”杨明远说，“协调我来做。刘科长那边我去沟通。”
他拿出手机，走到一旁打电话。几分钟后回来：“协调好了，直接送复合手术室。神经外科和介入科各出一个团队，同时准备。”
患者被迅速转运。李向阳跟着平车，一路护送到手术室门口。
杨明远也跟了过来，在手术室门口对李向阳说：“李医生，刚才的超声判断很关键。颈动脉斑块的发现改变了治疗方向。”
“这是应该做的。”李向阳回答。
“嗯。”杨明远看着他，突然问，“你觉得，如果按照标准流程，这个患者应该怎么做？”
李向阳想了想：“标准流程是先CT明确诊断，再决定治疗方案。”
“但那样可能会延误。”杨明远说，“患者病情不稳定，转运有风险，等待CT结果和会诊需要时间。而脑卒中的治疗，时间就是大脑。”
他推了推眼镜：“所以你看，规范和灵活并不矛盾。规范是基础，但在特殊情况下，需要有经验的医生做出超越规范的判断。这就是为什么我重视规范，但更重视医生的能力。”
这番话让李向阳对杨明远的看法有了一丝改变。这个人或许并不像表面那么简单。
“当然，”杨明远话锋一转，“这种超越规范的决策，必须有充分的理由和记录。事后要补全所有文书，包括多学科会诊记录、超适应症治疗申请、费用说明等等。规范不能丢。”
李向阳明白了。杨明远要的是：医生既要有突破规范的能力，又要遵守规范的形式。这实际上对医生提出了更高的要求。