“向阳，有件事要告诉你。”黄建生背对着他，声音有些低沉，“下个月开始，我要离开急诊科一段时间。”
李向阳心头一紧：“离开？去雪区么？”
“对，雪区医疗支援项目，为期一年。”黄建生转过身，脸上挤出一个笑容，“院里刚定的名单，我被选上了。这是好事，那边缺有经验的急诊医生，我能帮上忙。”
但李向阳敏锐地捕捉到了黄建生眼中一闪而过的无奈和疲惫。那不是自愿接受一项光荣任务的眼神，更像是被迫接受某种安排。
“雪区……”李向阳喃喃重复，“那边海拔高，医疗条件艰苦，而且您今年已经五十八了，高血压病史……”
“所以更需要我去啊。”黄建生打断他，语气故作轻松，“老医生经验丰富，能应对各种复杂情况。再说了，院里觉得我资历够，能带队，这是信任。”
李向阳没有说话，大脑飞速运转。
黄建生是急诊科的定海神针，主任医师，年资高、经验丰富，这种级别的专家按理说不会轻易被派去长期支援。除非院里真的急需，或者有人希望他离开。
又想起上次大会上发生的事，他得出了一个答案。
“是行政组那边定的名单？”李向阳直接问道。
黄建生脸上的笑容僵了一下，随即叹了口气：“向阳，有些事心里明白就行，不用说出来。”
“他们因为上次大会的事报复您？”李向阳的声音里带着压抑的怒气，“就因为您为临床医生说了几句话，他们就要把您发配到边疆去？”
“没那么简单，”黄老摆摆手走到桌边坐下，“大会虽然骂的很爽，但是咱院行政的话语权还是很大的。我要是不走，会牵扯更多事。”
“那急诊科怎么办？”李向阳追问，“您一走，主任位置空缺，科里工作谁主持？张老师虽然资历够，但他主要管教学和科研，临床管理不是他的强项。而且……”
而且行政组肯定会趁机安插自己的人。
后面这句话李向阳没说出口，但黄建生显然听懂了。他苦笑着摇头：“院里会有安排的。急诊科离了谁都照样转，地球离了谁也都照样转。”
“但急诊科不能没有您。”李向阳坚持道，“黄老师，我们可以联名向院里反映，急诊科全体医生都……”
“向阳！”黄建生提高声音，随即又软下来，“别做傻事。名单已经定了，文件都下了，改变不了的。你们要是闹，反而给我添麻烦。”
他站起身，拍了拍李向阳的肩膀：“我走之后，急诊科就靠你们这些年轻人了。你刚通过考核，拿到了特殊人才许可，正是大展拳脚的时候。记住，不管谁当主任，不管行政那边怎么搞，咱们当医生的，核心就一件事，把患者治好。”
李向阳握着那副沉甸甸的听诊器，感觉胸口堵得慌。他想起黄建生把手搭在他肩上鼓励自己，想起他在自己失误时严厉的批评，更想起每次抢救成功后，黄主任眼中欣慰的光芒。
“一年……”李向阳低声说，“雪区条件那么艰苦，您身体扛得住吗？”
“扛不住也得扛。”黄建生笑了，这次笑容真实了些，“我当年下乡医疗队待过两年，比这苦的日子都过来了。放心吧，你黄老师没那么娇气。”
他顿了顿，眼神变得深邃：“其实去那边也好。远离这些乱七八糟的人际斗争，专心做医生该做的事。雪区缺医少药，很多患者得不到及时救治，我去，能多救几个人，值了。”
“而且，去雪区，我也有自己的打算，你就踏实的走你的青云梯。”
黄主任相比较自己，更关心李向阳的处境。
“你小子要是等我回来，跟我说青云梯没通过，听诊器就换我，不给你用了！”
第110章 急诊夜班
李向阳知道，黄建生这话既是安慰他，也是安慰自己。但那种被排挤、被边缘化的屈辱感，怎么可能轻易化解？
“什么时候走？”他问。
“下个月五号。”黄建生看了看日历，“还有两周多。这段时间我会把科里的工作交接好，该安排的都安排好。向阳，你是我最看好的学生，我走之后，急诊科的未来，得靠你们这一代了。”
他从抽屉里拿出一本厚厚的笔记本，封皮已经磨损得看不清原来的颜色：“这是我二十多年的急诊笔记，从常见病到罕见病，从典型表现到不典型表现，从成功经验到失败教训，都在里面。本来想等我退休再传下去，现在提前给你吧。”
李向阳接过笔记本，翻开第一页。纸张已经泛黄，上面用钢笔工整地写着：“1989年9月12日，第一例独立接诊患者：急性阑尾炎，23岁男性，腹痛8小时……”
一页页翻过去，是密密麻麻的字迹、手绘的解剖图、粘贴的检查单复印件，还有用红笔标注的“注意！”“切记！”“教训！”。
这不仅仅是一本笔记，这是一位急诊医生半生的积累，是无数次生死边缘的思考与总结。
“黄老师，我……”李向阳喉咙发紧，不知道该说什么。
“好好学，好好用。”黄建生拍拍他的背，“医学是经验科学，前人的经验能让你们少走弯路，少犯错误。但记住，经验不是教条，每个患者都是独特的，要用心去听，去看，去判断。”
窗外，夜幕已经完全降临。急诊科的灯光亮起，救护车的鸣笛声由远及近。
“去吧，来患者了。”黄建生恢复了平时工作中的干练神态，“让我看看，这副听诊器在你手里，能发挥出多大的作用。”
李向阳郑重地将听诊器挂在脖子上，将笔记本小心地抱在怀里。金属胸件贴着白大褂，传来微凉的触感，仿佛在提醒他肩负的重量。
他转身走向分诊台，脚步坚定。
身后，黄建生站在值班室门口，看着这个年轻医生的背影，眼中既有不舍，更有骄傲。
他知道，急诊科的火种已经传下去了，而且会燃烧得更加旺盛。
至于他自己，远行雪区，或许是一种放逐，但也未尝不是一种回归。回归医学最纯粹的初心，回归医生最本真的使命。
只是想到那些在行政楼里勾心斗角的人，黄建生还是忍不住摇了摇头。
他们永远不懂，医生最大的成就，从来不是职位多高，权力多大，而是当患者握着你的手说“谢谢医生，我好了”时，那种无可替代的满足。
李向阳坐在处置室，看着笔记本里的内容沉默不语，直到王俊杰推开门，走到屋子里。
“嘿，向阳，今晚没有你的排班，挂号系统你应该登不上去。”王俊杰挠挠头，似乎没有留意到李向阳不高的情绪。
“你今晚只能跟着张老师了。”
“好。”李向阳没有多说什么，把笔记本郑重的放好，走出屋子。
“向阳，今晚你跟我搭班。”张国正从值班室走出来，白大褂的扣子还没完全扣好，脸上却已经换上了工作状态特有的专注。
李向阳点点头，将黄建生送的听诊器小心地收进白大褂口袋。他刚获得的大师级床边即时超声（POCUS）诊断术，正需要实战检验。
晚上八点四十三分，第一辆救护车呼啸而至。
“男性，68岁，突发剧烈胸痛伴呼吸困难一小时，既往高血压、糖尿病病史，院外心电图提示广泛前壁导联ST段抬高！”随车医生快速交接。
张国正已经迎了上去：“直接进抢救室！建立静脉通路，抽心梗三项、心肌酶谱、BNP、D-二聚体！准备阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg嚼服！”
李向阳紧随其后，一边协助转运患者一边快速评估：患者面色苍白，大汗淋漓，呼吸急促，双肺底可闻及湿音。典型的心梗表现，但……
“张老师，患者颈静脉怒张明显。”李向阳压低声音。
张国正瞥了一眼患者颈部，眉头微皱：“心梗合并心衰？还是……”
“也可能是肺栓塞。”李向阳说出了另一种可能，“胸痛、呼吸困难、颈静脉怒张，加上D-二聚体升高的话，不能排除。”
“先按心梗处理，但留个心眼。”张国正果断决定，“准备急诊PCI，联系心内科导管室！”
常规处理迅速展开：吸氧、心电监护、硝酸甘油泵入。但患者的血氧饱和度仍在缓慢下降，从95%跌至92%，呼吸频率越来越快。
“血压开始掉了，90/60！”护士报告。
张国正盯着监护仪：“多巴胺泵入，维持血压。心内科怎么说？”
“导管室已经准备好了，但……”值班护士犹豫道，“心内科二线说，患者临床表现不太典型，想先做个心脏超声确认一下。”
“等他们来做超声，黄花菜都凉了。”张国正看了眼墙上的时钟，“向阳，你不是会超声吗？现在就用！”
这正是李向阳等待的机会。他迅速从抢救车旁推来便携式超声机，这是黄建生去年力排众议引进的设备。
“张老师，我需要暴露患者胸腹部。”
“快！”
李向阳熟练地涂抹耦合剂，将探头置于患者胸骨旁。屏幕亮起，心脏的实时影像跃然眼前。
“左心室前壁、前间隔运动明显减弱，符合前壁心梗表现。”李向阳快速解读，“但右心室明显扩大，室间隔向左心室偏移这是右心室压力负荷过重的表现。”
他移动探头，检查下肢静脉。
“左侧股静脉、静脉可见血栓回声！”李向阳的声音提高了几分，“张老师，不是单纯心梗！是急性肺栓塞合并右心室梗死！”
这个诊断让抢救室的气氛陡然一变。单纯心梗和肺栓塞合并心梗的治疗方案截然不同：前者需要抗血小板、急诊PCI；后者需要抗凝、溶栓，甚至急诊取栓，贸然进行抗血小板治疗可能加重出血风险。
“确定吗？”张国正沉声问。
“确定。”李向阳将超声图像转向张国正，“您看，右心室/左心室直径比大于1，室间隔矛盾运动，再加上下肢深静脉血栓，肺栓塞诊断成立。而且右心室壁也有运动异常，考虑肺栓塞导致右冠状动脉灌注不足，继发右心室梗死。”
张国正盯着屏幕看了三秒，然后猛地转身：“改方案！停用阿司匹林、氯吡格雷！准备rt-PA溶栓！联系血管外科、ICU，准备必要时行急诊肺动脉取栓！”
第111章 急诊夜班二
指令一条条发出，整个抢救室迅速调整方向。溶栓药物在十分钟内准备完毕，开始泵入。与此同时，张国正已经拨通了心内科主任的电话。
“老陈，情况有变，不是单纯心梗，是肺栓塞合并右心室梗死，我们已经开始溶栓……对，需要你们心内科协助管理右心功能……好，马上派人下来！”
挂断电话，他又拨给血管外科：“刘主任，可能需要你们备台，患者大面积肺栓塞，溶栓效果不确定……好，谢谢！”
李向阳继续用超声监测患者右心室功能的变化。溶栓开始后二十分钟，患者呼吸困难的症状明显缓解，血氧饱和度回升至96%，血压稳定在110/70mmHg。
“右心室大小有回缩趋势，室间隔偏移改善。”李向阳报告。
张国正长舒一口气：“好。向阳，这次超声立了大功。要是按心梗直接送导管室，抗血小板药物一用，溶栓窗口就错过了，患者凶多吉少。”
“是张老师决策果断。”李向阳谦虚道。
“少来这套，该是你的功劳就是你的。”张国正拍拍他的肩，眼中满是赞许，“黄主任没看错人，这副听诊器传对了。”
【诊断1，病例1】
对于李向阳来说，这是意外之喜。
正说着，第二辆救护车到了。
“女性，32岁，腹痛三天，加重伴呕吐一天，院外B超提示‘腹腔积液’，具体性质不明！”随车医生的声音带着急切。
患者被推进抢救室时，已经呈休克状态：意识模糊，血压70/40mmHg，心率130次/分，腹部膨隆，压痛反跳痛明显。
“感染性休克？腹腔感染？”张国正快速检查，“白细胞多少？”
“院外血常规：白细胞2万1，中性粒92%！”护士递上化验单。
“这么高……”张国正皱眉，“但感染性休克一般不会这么快就出现这么严重的腹水。向阳，超声！”
李向阳再次拿起探头。这一次，他没有先看心脏，而是直接将探头置于患者右上腹。
肝脏影像显示正常，但当他移动探头向下时。
“张老师，腹腔内大量无回声区，但不是单纯的腹水。”李向阳盯着屏幕，“有分隔，有絮状回声，而且……在右下腹区域可见一个囊实性混合回声包块，边界不清，内部有血流信号。”
“肿瘤？破裂出血？还是脓肿？”张国正凑近看。
李向阳调整探头角度，仔细扫描那个包块：“内部回声不均匀，有液性暗区，也有实性成分，与周围肠管分界不清……等等，我看看肠管。”
他将探头移至包块旁，观察肠管蠕动。突然，他眼神一凝：“这段回肠肠壁明显增厚，层次结构消失，肠腔狭窄。这是克罗恩病？但合并这么大的包块……”
“可能是克罗恩病并发腹腔脓肿，或者肠癌。”张国正判断，“但患者年轻，肠癌可能性小。先抗感染、抗休克，同时请胃肠外科急会诊！”
“需要做增强CT吗？”护士问。
“做，但要等血压稳住。”张国正说，“先快速补液，去甲肾上腺素泵入维持血压。抽血培养、腹水穿刺送检！”
李向阳继续用超声引导腹水穿刺。在超声实时影像下，穿刺针精准避开肠管和血管，进入液性暗区，抽出浑浊、带有恶臭的脓性液体。
“果然是脓肿。”张国正看着注射器里的脓液，“但这么大的脓肿，单纯穿刺引流不够，可能需要手术。”
话音未落，胃肠外科的副主任医师赵明赶到了，一个以手术精准著称的外科医生。
“张主任，什么情况？”赵明一边戴手套一边问。
张国正简要介绍了病情和超声发现。赵明仔细查看了超声图像，又亲自为患者做了腹部检查。